【案例基本信息】
投保險(xiǎn)種：平安福18
理賠險(xiǎn)種：平安福重疾18
賠付時(shí)間：2024年12月11日
賠付金額：30.4萬(wàn)元
【案例回放】
2024年3月，N先生突然遭遇腦出血，陷入意識(shí)不清和昏迷狀態(tài)。這一突發(fā)事件不僅給他的生活帶來(lái)了巨大改變，也考驗(yàn)著他與家人對(duì)于未來(lái)不確定性的應(yīng)對(duì)能力。幸運(yùn)的是，N先生早在幾年前就選擇了平安福作為自己的重疾險(xiǎn)保障方案，并且在投保后的前兩年積極參與了相關(guān)活動(dòng)，這使得他在發(fā)生重大疾病或輕癥時(shí)可以獲得額外10%的賠付。
N先生的病情危重，必須立即接受醫(yī)療救治。首次住院期間，醫(yī)生為了減輕顱內(nèi)壓力，為他進(jìn)行了顱骨鉆孔手術(shù)。術(shù)后，N先生的情況逐漸穩(wěn)定下來(lái)，但腦中風(fēng)后遺癥卻成了他康復(fù)道路上的一道難關(guān)。根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，申請(qǐng)腦中風(fēng)后遺癥作為重大疾病理賠的前提是，在腦中風(fēng)滿180天后評(píng)估患者的身體后遺癥情況，以確定是否符合重疾的標(biāo)準(zhǔn)。
主動(dòng)為客戶尋找更多賠付理由
當(dāng)N先生提交理賠申請(qǐng)后，公司啟動(dòng)了詳細(xì)的資料審核流程，本次提交的病歷資料已可確定符合重大疾病。但審核過(guò)程中，理賠人員注意到一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：N先生首次住院時(shí)進(jìn)行的顱骨鉆孔手術(shù)同樣符合輕度重疾責(zé)任。根據(jù)合同約定，如果在發(fā)生重大疾病之前有輕度重疾的賠付，則可以額外獲得基本保險(xiǎn)金額20%的重疾保險(xiǎn)金賠付。
本著對(duì)客戶負(fù)責(zé)的態(tài)度，公司第一時(shí)間聯(lián)系了N先生，向他解釋了這一發(fā)現(xiàn)，并告知將按照合同規(guī)定先賠付輕度重疾責(zé)任，隨后再進(jìn)行重疾責(zé)任的賠付。這樣的處理方式不僅體現(xiàn)了公司對(duì)條款的嚴(yán)謹(jǐn)解讀，更彰顯了其“為客戶尋找理賠的理由”的服務(wù)理念。最終，N先生首先獲得了輕度重疾保險(xiǎn)金4.4萬(wàn)元（20萬(wàn)*22%，包括因參與相關(guān)活動(dòng)而獲得的額外10%賠付），接著又得到了26萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)金（20萬(wàn)+20萬(wàn)*10%+20萬(wàn)*20%，因?yàn)橹鞍l(fā)生了輕度重疾）。
客戶的高度認(rèn)可
面對(duì)如此意外而又豐厚的理賠結(jié)果，N先生感到非常驚喜。原本以為只能得到22萬(wàn)元的賠付，沒(méi)想到通過(guò)保險(xiǎn)公司的嚴(yán)格審核和積極尋找賠付理由，自己竟然多獲得了8.4萬(wàn)元的賠償。這次經(jīng)歷改變了他對(duì)保險(xiǎn)理賠的看法——從擔(dān)心保險(xiǎn)公司會(huì)利用條款找不賠的理由，到體驗(yàn)到了真正的“摳字眼”是為了找到更多的賠付依據(jù)，讓被保險(xiǎn)人受益。N先生表示，這次理賠讓他看到了保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)性和真誠(chéng)態(tài)度，也為其他投保人樹(shù)立了一個(gè)正面的典范。
N先生的經(jīng)歷，不僅是平安福產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)的具體體現(xiàn)，也是保險(xiǎn)行業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平的一個(gè)縮影。它證明了保險(xiǎn)不僅僅是一份合同，更是人們生活中不可或缺的安全網(wǎng)；同時(shí)，優(yōu)秀的理賠服務(wù)能夠顯著提升客戶對(duì)公司乃至整個(gè)行業(yè)的認(rèn)知和信任。
溫馨提示：本內(nèi)容僅做案例展示，具體理賠責(zé)任以客戶持有自身保單的保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。文中提及的“平安線上家庭醫(yī)生”，由客戶自愿領(lǐng)取，領(lǐng)取后由“平安健康”提供健康咨詢服務(wù)，更有助于客戶疾病預(yù)防、疾病康復(fù)等。
來(lái)源:平安人壽山東分公司
編輯:張永超 劉德增
一審:賈春毅
二審:孫瑞永
三審:王桂林
